推进公共卫生体系治理变革(上)-总第1310期

  时间:2020-03-15

   

  2020310 

    推进公共卫生体系治理变革(上) 

      在全国合力抗击新冠肺炎疫情背景下,37,中国(海南)改革发展研究院召开“以人民健康为中心的公共卫生体系治理变革”专家网络座谈会,会议由中改院院长迟福林教授主持,中国经济体制改革研究会原会长宋晓梧,国家卫健委卫生发展研究中心党委书记、主任傅卫,国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风,中国社科院学部委员田雪原,中央党校(国家行政学院)马克思主义学院院长张占斌,中银国际研究有限公司董事长曹远征,清华大学苏世民书院院长薛澜,北京大学政府管理学院院长俞可平,中国人民大学教授董克用等知名专家参加了座谈会并发言,就推进公共卫生体系治理变革积极建言献策。现将专家发言实录整理如下。 

进一步做好公共卫生服务体系建设 

宋晓梧 

    从目前的情况看,抗疫的全国形势逐步向好,新增确诊病例降至百位数,很多省份确诊病例零增长,取得了很大的成绩。 

  2003SARS危机是一个重大公共卫生事件,此后公共卫生体系建设取得的成绩应当充分肯定,在防范和抵御2009年的H1N12013年的H7N9等甲流及禽流感方面都取得了显著成绩。目前,我国医疗服务和公共卫生服务体系建设总体上优于中高收入国家的平均水平,这与我国居民人均健康寿命和公共卫生医疗服务是直接相关的,部分指标达到了高收入国家的水平。 

  但是也要看到,这次新冠肺炎疫情暴露出我国公共卫生和医疗服务体系的一些短板,有的可以说是漏洞。有几点可以总结思考。 

  第一,在公共卫生体系建设方面,专业人员短缺的问题这次暴露出来了。据全国的统计数据,疾控机构的卫生人员占全国卫生人员的比重,从2009年的2.53%下降到目前的1.53%。期间我们提出了健康中国战略,明确预防为主的公共卫生指导思想。但从实际情况看,还缺乏相应的落实机制,还有很多短板要补上。 

  第二,2003年非典疫情之后,国家花重资,投入大量人力、物力建立了法定传染病网络直报系统。据媒体报道,这个系统在防止几次甲流扩散方面,发挥了积极的作用,但这次新冠肺炎疫情暴发初期,却几乎形同虚设。这个教训需要实事求是地认真总结。从去年年底到武汉封城这段时间,我们从媒体的报道看到,湖北、武汉和国家疾控中心等部门举措失当,发布的信息相当迟疑混乱,以致迟迟没有采取相应的防疫措施,造成疫情大面积扩散的被动局面。当然,我们认识到这个问题以后,全党动员,军民团结,全国一盘棋,支持武汉和湖北,并采取了果断封城措施,战疫现在取得了明显进展。这场疫情给国家经济社会造成的损失现在还难以估算。这与传染病网上直报系统没有发挥应有的作用直接相关。 

   第三,最先发现传染病的肯定是患者和医生,怎么使社会舆情和正规渠道的疫情发布有机结合起来,是一个需要探讨的大问题。虽然不能说某个医生发现了疫情就可以随意自行发布引起社会恐慌,但是有人发现了疫情,也不能把在一线看病的医生视为造谣者。如何处理疫情的上报、处理一线医生以及一般民众对疫情的反应,这也是公共卫生体系建设中需要正视和研究的重大问题。 

  这里,我想提一点,也可以说是重申17年前在抗击SARS疫情时我向国务院有关领导提出的建议,即建设公共卫生系统和医疗机构改革要协调发展、同步进行。 

  一是公共卫生系统在很大程度上是以医疗机构为载体。例如,公共卫生系统中的医疗救治,包括传染病专科医院、综合医院传染病区、专科防治机构、医院的急诊科、院前急救的机构和职业中毒以及核辐射的救治机构等,大部分都和医院有关,与医院密切联系。所以公共卫生系统的建设,离不开医疗卫生体制改革和公共卫生事业发展。 

  二是公共卫生体系与医疗服务体系,这两个体系之间工作岗位的互换性、替代性很强,医护人员在这两个体系之间的流动性非常大。如果这两个体系间的体制衔接不顺,运行机制不协调,例如同等级医护人员的收入分配差距过大,就会造成医护人员的不合理流动。这次疫情发生后,有一些文章反映,这类情况的确存在,也是近年来公共卫生防疫部门人员流失的重要原因之一。因此,实际工作中不能够脱离医疗机构的改革单独推进公共卫生体系建设,两者必须统筹协调推进。 

  此外,我想谈谈有关非公医疗机构在这次抗疫中发挥作用的问题。最近我看到了好几篇文章,说这次抗疫充分体现了公共医疗机构的力量,还有公共卫生系统的力量。而民营的、社会办的医院几乎没起什么作用。有的文章观点比较绝对,说这次战疫说明,所有的医院都应由国家来办。其实这种论点很早就有,现在有些人借这次防疫,进一步论证所有的医疗机构都应由国家统办、统管。我认为,这样指责社会办医不符合事实,而且理论上也有问题。在这次战疫中,许多非公医疗机构是踊跃请战,积极抗疫。在国家发改委32的官网上,发布了一篇《行业协会商会在行动:中国非公医疗机构协会组织全行业投身疫情防控阻击战》,指出非公医疗机构协会以高度使命感和责任心,全力动员社会办医疗机构投身疫情防控。仅截止227的统计,全国有593家非公医疗机构参与抗疫,累计收治确诊病例2111人,疑似病例1627人,治愈出院1112人,并且派出了244个医疗队伍共3860多名医护人员,还捐赠了大量的医疗防护物资。 

  然我们也要看到,非公医疗机构在这次抗疫中发挥的作用和公立医疗机构相比差距很大。原因之一是目前我国大多数社会办的医疗机构多集中在专科,眼科、牙科、骨科、生殖科等,很少有呼吸科,综合医院很少。现在基本没有民营办的传染病医院,因为传染病与公共卫生联系得很密切。所以,在公共卫生的应急事件发生时,民营医院的医护人员素质以及医疗设备条件与公立医疗机构相比,客观上就有很大差距。 

  我认为,不能用公共卫生应急事件时的特殊措施衡量正常情况下的医疗服务提供方式。公共卫生服务体系与医疗服务体系两者有密切的联系,也有重大区别。公共卫生防疫在世界各国都是政府的责任。在公共卫生方面发挥政府责无旁贷的作用,并不否定在向居民提供日常医疗服务方面发挥非公医疗机构的作用。不能以公共卫生应急状态下的情况否定社会办医,正如我们不能用战争状态下的经济社会特殊运行体制取代正常的社会经济体制。 

    

加快公共卫生应急管理体系变革 

   

  我想先谈两个宏观背景方面的问题,然后聚焦在公共卫生应急管理体系。 

  第一,国家治理体系与治理能力。首先是国家治理的体制性安排,政府、市场、社会的关系。然后是治理体系内中央地方关系,各个横向不同领域之间的关系。这些关系对于应急管理体系至关重要。 

  第二,国家医药卫生体系。这个体系有一个全链条,从健康教育、公共卫生、疾病防控、临床医疗服务、疑难杂症的治疗到临终关怀等。我认为,2009年以来的医改,很多供给侧的问题并没有真正的解决,目前我们的基本诊疗模式仍然是以到医院看病为主,是一个效率低下的落后模式。但是,这个模式在医改之后仍然在不断地加强。原来提到的以社区为主的分级诊疗模式没有实现。这背后的原因要深入的反思和考虑。这次武汉之所以引发大规模的交叉感染,与此有很大关系,值得下一步探讨。下面我集中从风险管理(事前)、应急管理(事中)、善后总结(事后)来谈公共卫生应急管理体系。 

  一、风险管理 

  风险管理最核心的是疾病控制体系。这个体系可以分成三块,即风险识别、风险研判和风险预警。 

  第一个步骤是风险识别。这次大家讨论比较多的疾控直报体系。这次疫情中风险识别方面发挥了很大作用,当诊断到有不明原因的肺炎是上报了,但是,从目前披露的信息来看,由于受到行政干预,没有直接及时报到国家卫健委。但是,从它获取基层哨所医院信息来说,其实是起到作用的。 

  第二个步骤是风险研判。这个环节是有问题的,缺乏体制性的安排。可以说,前期的失误就是风险研判出了问题。因为任何不明原因的传染病,一开始尤其是不明原因或者是原来没有出现过的疾病,不能随便向社会发布。这个时候,确实需要有一个多学科各方面专家的机制进行研判,而这个研判应该是一个非常明确的体制性的,有责任的机制。从目前的情况看,我们没有这样的机制,我们有几个专家组,他们的作用只是咨询、建议,没有承担任何责任。我觉得传染性疾病这样重大的问题,专家机制十分关键。所以,风险研判要有体制性的安排。他们要在尽可能收集到各种材料的情况下做出研判,这个时候,如果谁有任何隐瞒相关信息是要承担法律责任的。这个专家组也要承担相应的责任。当他们做出研判以后,也许能够确定,也许无法给出定论,但必须把他们最好的判断提交给政府部门,由政府部门来决定下面的行动——是否要向社会发布预警。 

   第三个步骤是风险预警。武汉地方政府认为他们没有发布疫情的权力,应该由国家卫生行政部门发布。我国传染病法的确是这么规定的。但是,大家没有注意的是,2007年实施的《中华人民共和国突发事件应对法》上有一条,在突发事件可能性加大的情况下,地方行政部门是可以发布风险预警的。一些地方政府在台风来临的时候,往往就是这样发布的。但实际上除了台风之外,一般情况下地方政府没有真正发布过其它各种风险预警。 

  因此,风险管理的整个链条应该是,捕捉传染性疾病信号后,进行科学的研判,然后由地方政府确定应该采取什么措施,包括在必要的时候发出预警。现在这个链条出了问题,风险研判缺乏机制性安排,风险预警也没有真正实施。SARS当时的情况其实跟这次是类似的,我们是在同一个地方又摔倒了一次。 

  二、应急管理 

  123武汉封城以后,武汉进入到应急管理的紧急阶段。封城之后到2月初确定“应收尽收、应查尽查、应治尽治”的政策之间,从各个方面了解的情况看,应急指挥是比较乱的,这里面有各种各样的原因,包括我国应急管理体系从2018年机构改革重大调整后,转型还没有到位,这个体系这次没有能够发挥更好的作用。那么,目前国家层面的实际指挥体系就是国务院联防联控机制,还是有很大的不足之处。因为这次疫情核心的重点是武汉,应对疫情需要在武汉设立一个指挥部,坐镇武汉协调全国。联防联控机制是一个协调机制,不是一个指挥机制,所以前期很多的决策总是步步落后。其实突发性公共卫生预案对指挥体系都有设计,但是并没有真正按其执行。 

  三、善后学习 

  善后学习很重要的是总结经验教训。2003年非典以后非常重视,也促进了应急管理体系的变革。2009年应对甲流之后,当时卫生部委托我跟曾光牵头对甲流防控做了一个系统的评估,对我国公共卫生突发事件应对体系存在的问题做了分析,也提出了建议。现在大家指出的很多问题,当时那个评估已经指出来了,但可惜的是很多东西并没有得到真正落实。所以,我觉得我们事后怎么更好的总结经验教训并真正落到实处,这方面也有大量的经验教训需要吸取。 

    

人民健康至上的治理理念 

迟福林 

    

  为什么说疫情防控是一次对我国治理体系与治理能力的大考?我理解,应对新冠肺炎疫情这类重大公共卫生事件,无论是从治理理念,还是从治理举措来看,都面临着多方面严峻挑战。我们有做得很好的一面,也有某些严重短板。例如,应对此次重大疫情,若举措及时、得当,提前5天、10天发布预警,由此有可能把它控制在一定范围,不至于疫情这么大规模的传播、做出这么大的牺牲。这里,简要提几个问题与各位交流讨论。 

  1.为什么疫情防控硬件设施没能有效发挥作用?2003SARS危机以来,我国在应对重大疫情的硬件系统建设方面有了明显提升。例如,建成全球最大、可“横向到边、纵向到底”、具备72小时内检测300余种病原体能力的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统,同时明确规定,无论是乡镇卫生院、还是北京的知名三甲医院,只要医生发现临床传染病例,都应在规定时限内将信息报告至医院传染病科,由专人填传染病报告卡,录入信息上报,不需要层层审核可网络直报。由此,有专家估计,我国不大可能再发生类似SARS的危机。实际情况是,新冠肺炎疫情发生并逐步蔓延。为什么?2004年以后,各地建立了疾控机构,应当说从硬件建设、技术水平上都上了一个新台阶。可为什么这套体系在这次疫情中没能有效地发挥作用?从实践看,我们应对公共危机的理念和疾病防控体系存在某些突出的矛盾。因此,十分有必要及时并不断总结经验、吸取教训。 

  2.新冠肺炎疫情的大范围扩散是否与我们应对公共卫生危机的治理理念、治理体系直接相关?中央一再要求,把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。《健康中国行动(20192030年)》明确提出,促进以治病为中心向以人民健康为中心转变。但在疫情发生初期,权力为上、形式为重的官僚主义等现象比较突出。比如,湖北、武汉“两会”照开,万人宴、团拜会如期举行等等。由此,使疫情在较大范围扩散。再如,疫情防控中,有的专家、有的地方政府相互推卸责任等。此外,基层抗疫中的“表格抗疫”等形式主义做法,消耗了基层干部大量的时间、精力。中央多次强调反对形式主义、官僚主义,但在面对人命关天的重大疫情中,形式主义、官僚主义仍然存在,不能不说某些官员的人民健康至上的治理理念严重缺失,不能不说应对重大疫情的体制机制、治理体系存在严重缺陷。 

  3.如何以人民健康至上为最大原则改革完善应对公共卫生危机的体制机制?第一,完善实施健康中国战略的制度保障。去年,我国出台《健康中国行动(20192030年)》,其中关于疾病预防体系部分篇幅不多,缺乏对于传染病重大疫情防控的系统性设计。应该总结此次疫情的经验教训,以确立国家公共卫生安全战略、提升公共卫生体系的战略定位为重点,对健康中国行动的规划做出修改,把公共卫生安全战略、疾控体系改革、“平战结合”等战略安排等纳入到健康中国行动的规划中。第二,改革完善疾病预防控制体系。疾控体系是关乎国家安全战略的一个重大问题,疾控机构不应该仅成为以科学研究、监测评价、技术培训、咨询建议等为主要职责的科研机构、监测机构,而更应该成为保障公共卫生安全的“警察局”。在公共卫生危机突发和扩散时,能够迅速了解信息、检测、上报并果断采取措施。改革完善疾病预防控制体系和重大疫情防控救治体系,突出疾控中心在疾病预防控制和突发公共卫生事件中重要作用,已成为治理体系和治理能力现代化面临的重大任务之一。第三,组建以“白衣战士”为主体的公共卫生应急队伍。目前,公共卫生领域的队伍建设不完善、[JP2]人才流失严重。今年是“十四五”规划谋篇布局之年,建议按照“平战结合”的安排,从财政投入、基础设施建设、人才队伍、教育培训等多个方面,把以完善基本公共卫生队伍建设为重点应对公共卫生危机作为“十四五”规划的重大课题。 

  建议把“1·23”作为我国抗击新冠肺炎疫情的纪念日,以使全社会和历史不要忘记在公共卫生危机中立过功勋的人和在疫情中逝去的人,凝聚公众对于人民健康至上的广泛共识和持久支持。 

       

坚守实事求是思想路线,深化医疗卫生体制改革

田雪原 

   一、坚守以人民为中心的实事求是思想路线 

  结合当前新冠肺炎疫情探讨公共卫生体系治理变革,首先需要回顾和总结应对SARS、禽流感、新冠病毒等疫情的经验。以人民为中心、坚守实事求是思想路线,是最基本的一条经验。这次新冠肺炎疫情在武汉集中暴发、大面积流行、二三个月下来尚未解除,就是证明。多方面提供的信息表明,新冠病毒肺炎早在201912月或再早一些时候就已出现,也有几名医生在网络上传播出来。然而非但没有引起相关部门、领导对疫病的警觉、重视,却“约谈”医生,冠以造谣罪名。在疫情已经出现和开始扩散的情况下,各种新年庆祝、娱乐等活动仍然不止,终于酿成蔓延之势。所幸春节期间采取紧急措施,方才迎来疫情防控好转局面。 

  防控疫情好转离不开以习近平为总书记的党中央坚强领导,全国各族人民、白衣战士的共同努力,离不开各地对“武汉歼灭战”的鼎力支持。然而从认识论上讲,我认为,是对发源于武汉错误思想路线的纠正,重张和坚持实事求是思想路线的结果。抗疫实践证明,坚持实事求是的思想路线需要科学支持。面对一段时间“未发现人传染人”说法,钟南山院士站出来说:有人传染人。面对要不要实行最严格的封城防控措施,李兰娟院士坚定地认为:武汉要封城。践行实事求是思想路线的前提,是讲真话、办实事、以人民为中心、以人民健康为根本、人民利益高于一切。“头上三尺有青天”——这个天不是别的,就是人民。每一名共产党员、干部、一切“人民公仆”,说话、办事、做决策,都要把人民放在心里、举到头上。牢记:人民的生命、人民的利益高如天,人民的力量大如天,真心实意地为人民服务。 

  二、实现优质医疗资源合理有效配置 

  医改进行多年,取得不少成绩,但不够理想。主要的一点,是没有按照市场需求实现医疗资源尤其是优质医疗资源的合理有效配置。因而在疫情来袭之际,防控、治疗等均陷入捉襟见肘、难以有效应对困境。为此建议: 

  1.扩建并合理分布综合性质的“三甲医院”。首先,在北上广深等一线城市,成规模扩建三甲医院。其次,加快和完善二线城市三甲医院建设,大城市优先。再次,逐步向地级城市扩展。争取在较短时间内,形成全国三甲医院成网络分布格局,成为遍布全国、梯次分布的综合医疗和救治中心、骨干中坚。 

  2.组建以知名度专业化程度较高医院为龙头的医疗集团。如由北京协和、同仁、宣武、阜外、积水潭、安贞医院等牵头,组建相应的省、自治区、直辖市分院。牵头医院主要负责科技研发、技术指导、人才培训、定期巡诊等业务。地方主要负责医院建设、行政管理、全面经营业务,承担法人代表责任。集团以国有为主,亦可采取国有为主体的股份制、股份合作制。 

  3.鼓励私营、合营中小型医院协同发展。这是医疗网络体系的微循环系统,是国有骨干医疗网络的延伸和补充,不可或缺。由此,形成大、中、小规模,国家、集体、个体所有制相结合的医疗网格结构。 

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